Kontaktformular für interessierte Pflegefamilien

Vielen Dank für Ihr Interesse. Wir bitten Sie dieses Kontaktformular digital vollständig auszufüllen und an uns zurück zu schicken. Ihre Daten werden vertraulich behandelt. Bei Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

Person 1

Vorname	Name
Geburtsdatum	Geschlecht	Wählen Sie ein Element aus.
Nationalität	Heimatort
Zivilstand	Wählen Sie ein Element aus.	Beziehung	Wählen Sie ein Element aus.
Mitglied einer Religionsgemeinschaft?	Ja / Nein	Religion/Konfession
Wenn ja, welche?
Telefon-Nummer	Natel-Nummer
Email
Erlernter Beruf
Pädagogische Ausbildung (nicht zwingend)
Aktueller Beruf
Aktueller Arbeitgeber
Tel. Geschäft	Arbeitspensum	Wählen Sie ein Element aus.
Seit	Erwerbssituation	Wählen Sie ein Element aus.
Ja	Nein
Wurden gegen Sie in den letzten 5 Jahren strafrechtliche Untersuchungen eingeleitet?
Wenn Ja, weshalb?
Erhielten Sie in den letzten 5 Jahren Betreibungen?
Wenn Ja, weshalb?
Gesundheitliche Situation	-2	-1	Gesund	+1	+2
Physische Gesundheit
Psychische Gesundheit
Bemerkungen/ Angaben zur Krankheit

Person 2

Vorname	Name
Geburtsdatum	Geschlecht	Wählen Sie ein Element aus.
Nationalität	Heimatort
Zivilstand	Wählen Sie ein Element aus.	Beziehung	Wählen Sie ein Element aus.
Mitglied einer Religionsgemeinschaft?	Ja / Nein	Religion/Konfession
Wenn ja, welche?
Telefonnummer	Natelnummer
Email
Erlernter Beruf
Pädagogische Ausbildung (nicht zwingend)
Aktueller Beruf
Aktueller Arbeitgeber
Tel. Geschäft	Arbeitspensum	Wählen Sie ein Element aus.
Seit	Erwerbssituation	Wählen Sie ein Element aus.
Ja	Nein
Wurden gegen Sie in den letzten 5 Jahren strafrechtliche Untersuchungen eingeleitet?
Wenn Ja, weshalb?
Erhielten Sie in den letzten 5 Jahren Betreibungen?
Wenn Ja, weshalb?
Gesundheitliche Situation	-2	-1	Gesund	+1	+2
Physische Gesundheit
Psychische Gesundheit
Bemerkungen/ Angaben zur Krankheit

Adresse

Strasse	Nr.
PLZ	Ort
Kanton	Land

Aktuelle Wohnsituation

Art	Wählen Sie ein Element aus.	Wohnhaft seit
Wohnsituation	Wählen Sie ein Element aus.
Anzahl Zimmer	Wählen Sie ein Element aus.	Einzelzimmer für Pflegekinder	Wählen Sie ein Element aus.
Haustiere
Hoftiere
Bemerkungen

Eigene Kinder / Adoptivkinder / Pflegekinder / Weitere Personen im Haushalt

Vorname	Name
Geburtsdatum	Geschlecht	Wählen Sie ein Element aus.
Beziehung zu Person 1	Wählen Sie ein Element aus.	Beziehung zu Person 2	Wählen Sie ein Element aus.
Lebt im Haushalt	Ja Nein
Notiz (bei Pflegekindern Auftraggeber angeben)
Vorname	Name
Geburtsdatum	Geschlecht	Wählen Sie ein Element aus.
Beziehung zu Person 1	Wählen Sie ein Element aus.	Beziehung zu Person 2	Wählen Sie ein Element aus.
Lebt im Haushalt	Ja Nein
Notiz (bei Pflegekindern Auftraggeber angeben)
Vorname	Name
Geburtsdatum	Geschlecht	Wählen Sie ein Element aus.
Beziehung zu Person 1	Wählen Sie ein Element aus.	Beziehung zu Person 2	Wählen Sie ein Element aus.
Lebt im Haushalt	Ja Nein
Notiz (bei Pflegekindern Auftraggeber angeben)

Weitere Personen bitte auf separatem Blatt beilegen.

Fragen zu Erfahrungen und Wünschen

Bisherige Erfahrungen im Pflegekinderbereich?	Ja	Nein
Haben Sie bereits einmal ein Pflegekind bei sich aufgenommen?
Haben Sie bereits einmal Kinder in Tagespflege betreut?
Haben Sie bereits einmal eine Pflegeplatzbewilligung bei der zuständigen Behörde beantragt?
Person 1: Haben Sie eine spezifische Weiterbildung für die Betreuung von Kindern und Jugendlichen?
Wenn ja, welche?
Person 2: Haben Sie eine spezifische Weiterbildung für die Betreuung von Kindern und Jugendlichen?
Wenn ja, welche?
Arbeiten Sie bereits mit einer anderen Familienplatzierungsorganisation zusammen?
Wenn ja, welche?

Für welche Altersgruppen von Pflegekindern erachten Sie sich als geeignet?

0-3 jährig	7-9 jährig	14-16 jährig
4-6 jährig	10-13 jährig	17-22 jährig

Passt eher ein Mädchen oder ein Junge in Ihre Familie?

weiblich	männlich	Das spielt uns keine Rolle
Und weshalb (Alter und Geschlecht)?

Für welche Art von Platzierungen erachten Sie sich als geeignet?

Dauerplatzierung	Entlastungsplatzierung z.B. Ferien- und Wochenenden	Entlastungsplatzierung
Krisenplatzierung / Notfallplatzierung	Time-Out	Platzierung mit Kind

Können Sie dem Pflegekind eine interne oder externe Beschäftigungsmöglichkeit/Tagesstruktur anbieten? Wenn ja, welche?

Worauf sollten wir bei einer Platzierung in Ihrer Familie allenfalls achten?

Machen Sie Einschränkungen (z.B. Religion, Hautfarbe usw.)?

Trauen Sie sich zu, ein Kind mit folgenden Belastungen/Einschränkungen zu begleiten?

Ja	Nein	Unsicher
Kinder oder Jugendliche mit Traumatisierungen
Kinder oder Jugendliche mit psychischen Erkrankungen
Kinder oder Jugendliche mit Lernbehinderungen
Kinder oder Jugendliche mit Wahrnehmungsschwierigkeiten
Kinder oder Jugendliche mit körperlicher Behinderung
Kinder oder Jugendliche mit chronischen Krankheiten
Kinder oder Jugendliche mit delinquentem Verhalten
Bemerkung

Mit diesem Kontaktformular benötigen wir von Ihnen zwingend folgende Unterlagen:

Chronologischer Lebenslauf Person 1 mit Foto

Chronologischer Lebenslauf Person 2 mit Foto

Motivationsschreiben

Wir werden Ihnen den Erhalt des Kontaktformulars bestätigen und Sie über das weitere Vorgehen informieren. In der Zwischenzeit können Sie sich auf unserer Website www.sofa-ag.ch weitere Informationen über unsere Arbeit und die Aufnahme als Sofa-Pflegefamilie informieren. Herzlichen Dank!

Datum und Ort,

Unterschrift Person 1

Unterschrift Person 2